A. HASTAYA AİT BİLGİLER
Hastanın Adı ve Soyadının Baş Harfleri:
Yaş:
Doğum Yeri :
Doğum Tarihi :
/
/
Cinsiyet:
Erkek
Kadın
Boy :
cm
Ağirlik :
kg
B. ADVERS ETKİ(LER)
Advers Etkiyi Tanımlayınız
Başlangıç Tarihi
Bitiş Tarihi
Sonuç
Ciddiyet Kritlerleri
/
/
/
/
İyileşti/Düzeldi
İyileşiyor/Düzeliyor
Sekel Bırakarak İyileşti/Düzeldi
Devam Ediyor
Ölumle Sonuçlandı
Bilinmiyor
Diğer
Ölüm
Hayatı Tehdit Edici
Hastaneye Yatışa Sebep Olma ve/veya Yatış Süresini Uzatma
gün
Kalıcı veya Belirgin Sakatlığa veya Işgörmezliğe Neden Olma
Konjenital Anomali ve/veya Doğum Kusuru
Diğer
Hasta öldü ise ölüm nedeni:
Otopsi Yapıldı mı?
Evet
Hayır
/
/
/
/
/
/
/
/
/
/
/
/
Laboratuvar Bulguları
Tarihleri ile birlikte:
İlgili Tibbi Öykü / Eş Zamanlı Hastalıklar:
C. KULLANILAN TIBBİ ÜRÜN(LER)
Şüphe edilen ilacın Adı
Veriliş Yolu
Günlük Doz
İlaca Başlama Tarihi
İlacın Kesildiği Tarih
Endikasyonu
İlaç kesilince veya doz azaltılınca advers etki azaldı mı?
İlaç yeniden verildi mi?
İlaç yeniden verilince advers etki tekrarladı mı?
/
/
/
/
Evet
Hayır
Bilinmiyor
Evet
Hayır
Bilinmiyor
Evet
Hayır
Bilinmiyor
/
/
/
/
Evet
Hayır
Bilinmiyor
Evet
Hayır
Bilinmiyor
Evet
Hayır
Bilinmiyor
/
/
/
/
Evet
Hayır
Bilinmiyor
Evet
Hayır
Bilinmiyor
Evet
Hayır
Bilinmiyor
Eş Zamanlı Kullanılan İlaç(lar)
Diğer Gözlemler ve Yorum
Advers Etkinin Tedavisi
D. BİLDİRİM YAPAN KİŞİYE AİT BİLGİLER
Adı, Soyadı:
Meslek:
Rapor Tipi:
İlk
Takip
Tel No:
Medikal Kayıt No:
Faks:
E-Posta:
Adres: